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59 anos de idade com meningite, câncer de pulmão, confusão e lesões cerebrais

Escrito por Charis Bush, OMS IV, editado por Christopher Cirino, DO MPH

Relato de caso: Um homem de 59 anos de idade apresenta 7 meses de dor de cabeça e náuseas, além de perda de peso de 13 kg
naquele período de tempo. Ele foi encontrado para ter uma radiografia de tórax anormal que demonstrou uma massa pulmonar no lobo inferior esquerdo relacionada a malignidade. Ele foi submetido a uma TC e biópsia guiada por TC que chegou ao diagnóstico de adenocarcinoma.

Massa pulmonar no lobo inferior esquerdo (janela mediastinal)

Massa pulmonar identificada no lobo inferior esquerdo
Massa pulmonar identificada no lobo inferior esquerdo (janelas do pulmão)

Durante o desenvolvimento de seus sintomas, ele também relatou náuseas intratáveis, vômitos e tontura refratária a medicamentos. Como parte de sua avaliação com o oncologista, ele recebeu uma tomografia computadorizada de seu cérebro e uma ressonância magnética de acompanhamento solicitada por um neurologista. O radiologista levantou algumas preocupações sobre um potencial processo infeccioso que causa encefalomeningite. O oncologista providenciou para que o paciente fizesse uma punção lombar para descartar doença infecciosa.

Após a chamada da oncologista sobre os achados da punção lombar, ela encaminhou a paciente ao pronto-socorro para internação.

DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA:

O paciente descreve crises de náuseas e vômitos há mais de 7 meses. Houve uma dor de cabeça bitemporal quase todos os dias durante aproximadamente o mesmo período de tempo. Ele relatou alterações na visão que atribuiu ao envelhecimento, mas negou uma nova visão embaçada ou outros distúrbios visuais. O paciente notou algum declínio cognitivo nos últimos 6 meses. Ele relatou algumas alucinações também nos dias anteriores à internação.
Ele notou perda de peso nos últimos meses também.

Ele nega fraqueza aguda, dormência ou formigamento. Ele nega febres,
calafrios, dor no peito, falta de ar, diarreia ou disúria; nenhuma viagem recente ou contatos doentes. Ele tem uma parceira. Ele nega qualquer história de DSTs. Ele parou de fumar 1 ppd e uso de álcool pesado conforme as coisas estavam se desenvolvendo e quando ele foi diagnosticado com câncer.

Exame físico em ED:
Vitais: Temp: 98,4, HR: 78, RR: 16, BP: 122/93, SpO2: 96% RA, peso 71 kg
O exame físico, incluindo um exame neurológico abrangente, foi normal e não focal.

Olhando para trás –

Dois meses antes de sua apresentação na emergência, sua ressonância magnética revelou:

Cérebro de ressonância magnética
Lesões pontilhadas múltiplas no cérebro (veja pequenos círculos) sugerindo lesão

lesões cns e meningite estão presentes

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Resultado de ressonância magnética: lesões bilaterais nos gânglios da base à esquerda maior do que à direita, predominantemente no putâmen. Esses são
sinal alto em T2, sinal baixo T1, proeminente em FLAIR e demonstra realce após
gadolínio. Estes são novos em comparação com o exame anterior em agosto. Diferencial
as considerações incluem infecção, como meningite criptocócica. (No entanto, sem leptomeníngeo
realce) Encefalomielite disseminada aguda ou reação ao medicamento são considerações.

ADMISSÃO:

O paciente deu entrada no hospital após o resultado de uma punção lombar mostrar fermento no LCR (foto abaixo). Ele tinha adenocarcinoma pulmonar primário sem
fatores de risco óbvios ou significativos ou imunossupressão para uma meningite fúngica diferente de seu diagnóstico atual de câncer.

A repetição da ressonância magnética cerebral na admissão:

Visualizações axiais: realces nodulares entre o parênquima cerebral edematoso bilateral envolvendo os gânglios da base
e estruturas de matéria branca profunda. Nova lesão de aspecto cístico no pedúnculo cerebelar direito. Dada a história,
suspeitar de meningite criptocócica.

Curso de hospital:

O paciente foi submetido a uma lobectomia do lobo inferior esquerdo para o nódulo pulmonar espiculado mostrado na TC. O exame anatomopatológico confirmou que o adenocarcinoma foi totalmente ressecado dentro do tecido submetido. O paciente teve uma cura cirúrgica de seu câncer de pulmão.

Resultados da punção lombar:

Organismo identificado: Neoformans criptocócicos

A punção lombar mostrou evidência de fermento no esfregaço do líquido espinhal relativo a criptococo. Todas as culturas dele
O LCR revelou criptococo.

Havia pleocitose linfocítica. A predominância de linfócitos não é característica de uma meningite aguda (neutrófilos).

A proteína estava elevada e a glicose baixa. Uma pressão de abertura é útil para determinar o risco de aumento da pressão intracraniana. Era uma pressão de 10 (normal <20).

Curso Hospitalar:

O paciente foi iniciado com anfotericina B IV (forma Abelcet) 400mg q24h junto com flucitosina 2.000
mg PO q6hr. Ele se recuperou bem da cirurgia de pulmão, ganhou força e melhorou de sua tontura e confusão. Suas alucinações foram gradualmente resolvidas.

Visão geral da meningite criptocócica

A meningite criptocócica é causada por Cryptococcus neoformans, uma levedura encapsulada que é encontrada de forma ubíqua no
meio Ambiente. C. neoformans é considerado um fungo oportunista, pois normalmente NÃO leva a
infecções em pessoas com sistema imunológico em pleno funcionamento. Ele consegue entrar no hospedeiro pelas vias pulmonares. Pode causar doença pulmonar primária, mas tem um tropismo para o cérebro e pode causar criptococcomas (como nos pacientes acima) e meningite criptocócica. Podem ocorrer infecções da pele e de outros órgãos e tecidos. Embora as infecções possam ser raramente vistas em pessoas que não têm uma condição imunológica óbvia, geralmente as infecções ocorrem em pacientes com doenças como HIV, transplantes de órgãos, uso de corticosteroides, imunidade mediada por células prejudicada ou outros estados imunológicos comprometidos (2)

O criptococo freqüentemente se apresenta como pneumonia, no entanto, ele se espalha para o SNC levando à meningite e freqüentemente a levedura se acumula formando criptococcomas (1).
Cryptococcus neoformans normalmente infecta indivíduos imunocomprometidos, mas outra espécie Cryptococcus gattii (anteriormente
conhecido como Cryptococcus neoformans gattii) demonstrou infectar com mais frequência imunocompetentes
indivíduos (1).

Cryptococcus gattii foi visto anteriormente em grande parte na Austrália, no entanto, desde 1999 surgiu em
Ilha de Vancouver e se espalhou para o noroeste do Pacífico dos Estados Unidos. Tem havido numerosos
relatos de casos em pacientes sem fatores de risco claros e sistemas imunológicos competentes que foram infectados
com Cryptococcus gattii e subsequente meningite criptocócica (1).

Malignidade e meningite criptocócica: a meningite criptocócica não é vista como uma infecção comum em
pacientes com fator de risco sendo apenas malignidade, no entanto, é observado em pacientes com malignidade que são
em tratamento, especialmente com esteróides como parte de sua terapia, pois seu sistema imunológico está
comprometidos durante a terapia (5). Uma revisão retrospectiva foi realizada em 2001, observando 31 pacientes com
câncer (6 dos quais tinham meningite criptocócica) que não tinham infecção por HIV conhecida. No geral, este
estudo retrospectivo revelou que pacientes com câncer como seu único fator de risco conhecido mostraram ter um bom
resultado terapêutico. O tratamento desses pacientes variou com apenas 18% de falha no tratamento e bom sucesso
com fluconazol como monoterapia sozinho (5).

Diagnóstico: a meningite fúngica é geralmente mais subaguda em comparação com a natureza aguda da meningite bacteriana.
Os sinais e sintomas incluem: cefaleia progressiva ou cefaleia intensa, sinais de meningismo (fotofobia,
rigidez nucal e dor de cabeça), função cognitiva prejudicada, confusão, coordenação e distúrbios da marcha,
alterações comportamentais / de personalidade e redução da acuidade visual ou distúrbios visuais. Os pacientes geralmente terão
náuseas e vômitos e febre.

Testes para diagnóstico (3):
-CT / MRI revelando realce, lesões parenquimatosas e às vezes hidrocefalia.

– As hemoculturas de fungos podem ser positivas ou negativas

– Teste de antígeno criptocócico sérico

-CSF pressão de abertura: tipicamente, elevada.

-CSF WBC: elevado (meningite fúngica tipicamente revela pleocitose linfocítica -20 a 500 células / mL). Pode ser normal em casos de meningite criptocócica associada ao HIV

Proteína -CSF: elevada

Glicose -CSF: baixo

-CSF em nanquim: positivo

Cultura -CSF: pode ser positiva OU negativa

Anticorpos IgG cocóides -CSF: positivos

Tratamento (1,2,3):

O tratamento varia de paciente para paciente; no entanto, recomendações de tratamento típicas são descritas
abaixo. O tratamento geralmente começa com a terapia de indução inicial (indução é um termo que muitas vezes é usado em
tratamento do câncer que descreveu a primeira série de medidas terapêuticas tomadas no tratamento).
A indução consiste em antifúngicos IV (por exemplo, anfotericina B mais flucitosina / fluconazol) por cerca de
2 semanas (3)

Após a indução estar completa, a terapia de consolidação 3 é iniciada. A consolidação é com
fluconazol por via oral uma vez ao dia por 8 semanas. Após a consolidação, é iniciada a terapia de manutenção. O paciente pode ser iniciado com uma dose baixa
fluconazol para terapia de longo prazo. A duração do tratamento depende do comprometimento imunológico
estado, e não está claramente definido por quanto tempo os pacientes devem permanecer em terapia e sem dados
deve ficar a critério do provedor (3).

De volta ao caso:

O paciente descrito neste caso recebeu 19 dias de anfotericina B IV mais flucitosina. Seu mais
sintomas proeminentes de dor de cabeça, náuseas / vômitos e turvação mental melhoraram com o IV
terapia. Ele teve uma punção lombar repetida que não desenvolveu organismos e teve uma abertura diminuída
pressão de 8cm. Ele foi então transferido para o fluconazol oral planejado para 6-12 meses, com potencial
para supressão ao longo da vida. Pareceu-se que as lesões cerebrais eram provavelmente criptococcomas em vez de metástases.

Referências:
1. Amburgy JW, Miller JH, Ditty BJ, Vande P, Muhammad S, Fischer WS. Cryptococcus gattii em um
Paciente imunocompetente no sudeste dos Estados Unidos. Relatos de casos em doenças infecciosas.
2016. doi.org/10.1155/2016/8280915
2. https://online.epocrates.com/diseases/917/Cryptococcosis
3. https://online.epocrates.com/diseases/541/Fungal-meningitis
4. Chen SC, Meyer W, Sorrell TC. Infecções por Cryptococcus gattii. Clin Microbiol Rev. 2014; 27 (4): 980-1024.
doi: 10.1128 / CMR.00126-13
5. Kontoyiannis DP, Peitsch WK, Reddy BT, Whimbey EE, Han XY. Cryptococcus em pacientes com câncer.
CID. 2001; 32 (1): 145-150.

Para mais casos, consulte a seção Caso do mês

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