Como impedir o primeiro (e o próximo) derrame

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Flashback: Ano Interno

Como estagiária, atendi uma mulher que estava tendo um derrame isquêmico agudo. Isso ocorre quando um trombo (ou coágulo) bloqueia o caminho de uma artéria que fornece oxigênio ao cérebro. Ela entrou com afasia significativa (incapacidade de falar), queda facial e fraqueza contralateral nos braços e pernas. Revisei a ressonância magnética com o neurologista e discutimos a indicação de trombolíticos (tPA) usados ​​para quebrar o coágulo. Ela possuía um tamanho significativo de penumbra (área de edema cerebral ao redor do vaso sanguíneo envolvido no coágulo) e foi considerada no lado limítrofe do tPA. Quando a área é muito grande, a terapia pode provocar hemorragia cerebral (sangramento). Eu perguntei ao neurologista sobre isso. Ele me garantiu que ela toleraria. Eu o observei fazendo a terapia e fiquei aliviado por não haver complicações. No entanto, cerca de 24 horas depois, ela codificou, e eu temi o pior cenário possível. Uma tomografia computadorizada de seu cérebro determinou que ela tinha a temida consequência de um sangramento cerebral. Cerca de quatro semanas depois, após uma longa hospitalização e me preparando para a transferência para o caso de reabilitação, agora em uma rotação de internação diferente, corri para a cama dela quando um código azul foi chamado. Infelizmente, ela não saiu do hospital após o derrame.

Em minha mente, voltei à sua estada e lembrei do dia em que nos conhecemos enquanto ela estava sofrendo um derrame: ela tinha um olhar preocupante no rosto e eu garanti que tudo ficaria bem. Ficou impresso para mim que o apoio ao AVC exige prevenção e defesa de AVC. Ambos fazem parte da missão da NW Brain Network que estamos desenvolvendo (veja mais detalhes abaixo).

Questões:

  • Se você soubesse que um dia teria um derrame e isso mudaria drasticamente sua vida, se não levar à sua morte, como isso afetaria a maneira como você lida com sua vida agora.
  • É é possível impedir um primeiro derrame ou um derrame fora de nossas mãos e apenas azar?
  • Que tal impedir o próximo derrame?

Derrame: Abordando os fatores de risco

Em todo o mundo a cada ano, cerca de 15 milhões de pessoas acordam para uma nova realidade: um derrame. Segundo a OMS, 5 milhões de pessoas vão morrer de derrame. Dos 10 milhões de sobreviventes, metade fica permanentemente desativada. Após um derrame, a pessoa deve deixar de lado seus objetivos e aspirações anteriores para iniciar a jornada árdua em direção à otimização da função. É um curso que muitas vezes requer vários meses de fisioterapia e é recebido com ganhos lentos e longos platôs.

Nos Estados Unidos, o AVC é considerado a quinta principal causa de morte. Aproximadamente 795.000 pessoas terão um derrame; 610.000 destes sendo o primeiro acidente vascular cerebral. Uma quantidade considerável (185.000 pessoas) terá outro derrame dentro de 5 anos. O AVC não é apenas um problema para pessoas em idade avançada. Em 2009, 34% das pessoas hospitalizadas por acidente vascular cerebral tinham menos de 65 anos (fonte CDC).

Um acidente vascular cerebral ocorre quando há uma interrupção no suprimento vascular do cérebro, após um sangramento cerebral, um derrame hemorrágico ou de um coágulo, um derrame isquêmico. Uma pessoa que desenvolve um acidente vascular cerebral geralmente apresenta múltiplos fatores de risco relacionados à doença metabólica crônica, incluindo pressão alta, diabetes, doença arterial coronariana. A presença dessas condições é vista em tantos oitenta porcento de indivíduos apresentando acidente vascular cerebral.

Objetivo deste post: Com consequências de alto risco após um acidente vascular cerebral, a maior probabilidade de uma redução substancial da incapacidade é para impedir que o primeiro derrame aconteça. Promover a saúde vascular ideal é um objetivo na redução do risco de um derrame. A saúde do sistema cardiovascular geralmente reflete a saúde ideal completa, de modo que a saúde vascular implica sobreposição de falta de doença crônica, risco reduzido de infecção, probabilidade reduzida de demência. Para abordar a prevenção, precisamos discutir sobre como essas doenças estão inter-relacionadas.

AVC: uma questão de equidade em saúde

Não é por acaso que as taxas de mortalidade por acidente vascular cerebral se sobrepõem à maior prevalência de obesidade e diabetes. Nos Estados Unidos, a área de maior prevalência para essas condições é no sudeste dos Estados Unidos. A área de maior risco de mortalidade por AVC abrange os estados mais pobres.

Se você é afro-americano ou latino, tem um risco duas vezes maior de derrame e em uma idade mais jovem do que alguém que não faz parte desses grupos. O acidente vascular cerebral (AVC) não é apenas mais comum nesses grupos, é mais provável que seja mortal. O risco de AVC provavelmente se deve a condições concomitantes, como obesidade, pressão alta e diabetes. Essas disparidades de acidentes vasculares cerebrais, baseadas em geografia e antecedentes, apontam para uma grande lacuna na equidade em saúde que requer atenção no programa e no planejamento orçamentário.

mapa do traçado

Taxas de obesidade adulta nos EUA por estado (2013) (rosa a vermelho escuro) 20,2–24,0% 24,0–25,0% 25,0-26,8% 26,8-28,7% 28,7-30,4% 30,4-32,7% 32,7-34,0% 34,0-35,2%

Curso: abordando os fatores de risco

Existem várias exposições que contribuem para aumentar o risco de derrame. Basta dizer que o corpo tem uma resposta inflamatória como resultado de exposições ambientais e reações internas. Como as exposições são processadas por nossos corpos? Eles obtêm acesso ao nosso sistema vascular pelo trato respiratório, pelo ar que respiramos ou pelo trato gastrointestinal, pelos alimentos ou bebidas que consumimos. O cérebro também processa estressores, percebidos e reais, e pode até propagar a inflamação através de neurotransmissores e sinais hormonais.

Ao ler a lista de fatores de risco, pergunte-se se você fez tudo o que pode para proteger seu corpo de doenças ou doenças. A saúde ideal é um presente para si mesmo e, quando os sistemas estão funcionando bem-estar, tudo cai em sincronia. Esta é uma promessa que nenhum medicamento pode oferecer.

Tabagismo. O CDC estima que a prevalência de tabagismo nos Estados Unidos é de aproximadamente 20,8% da população. Existe uma forte correlação com o risco de fumar e derrame, os fumantes atuais têm um risco duas a quatro vezes maior de derrame em comparação com os não fumantes ao longo da vida (ou se os indivíduos abandonam 10 anos antes). A quantidade de tabagismo aumenta os riscos, o que os toxicologistas chamam de relação adose-resposta. Os riscos de fumar não se limitam apenas aos fumantes, mas também aos que recebem fumo passivo (risco quase duas vezes maior). Estão surgindo dados de que áreas com níveis mais altos de poluição do ar em geral também colocam as pessoas em maior risco de derrame.

A fumaça do cigarro inflama os vasos e obstrui as artérias. O ar e os contaminantes particulados da fumaça são absorvidos pelo sistema vascular, desencadeando inflamações que aceleram a aterosclerose. Após o tabagismo, são encontradas múltiplas alterações no sangue, incluindo nível elevado de triglicerídeos e LDL, menor HDL, aumento da agregação plaquetária, aumento dos fatores de coagulação (fibrinogênio), aumento de marcadores inflamatórios (citocinas) e aumento do estresse oxidativo. Basta dizer que mudar o ar que você respira poluindo acelera as mudanças observadas com o envelhecimento e coloca uma pessoa em risco por todas as formas de doenças vasculares – incluindo doenças cardíacas, derrame, aneurisma e comprometimento vascular das pernas ( claudicação).

“Quanto mais você fuma, mais você acaricia.”

Era. Você não pode mudar sua idade, mas pode mudar o processo de envelhecimento no corpo. Pense em uma dieta saudável, exercícios e um estilo de vida saudável sendo os ingredientes para um sistema vascular saudável. Estudos em supercentenários mostram a relativa falta de doença vascular, baixa incidência de parkinsonismo, diabetes, hipertensão e acidente vascular cerebral, além de uma extensão prolongada da saúde. Isso significa que uma pessoa que chega a essa categoria de saúde de elite geralmente é bastante funcional até o momento de sua morte, com um curto período de morbidade antes. A saúde vascular é necessária para uma saúde ideal e é a panacéia mais próxima da fonte da juventude.

Pressão alta (hipertensão). A hipertensão é o fator de risco mais comum de acidente vascular cerebral. Nos pacientes que apresentaram acidente vascular cerebral, 64% foram considerados hipertensos como fator de risco. Em muitos pacientes, existem fatores de risco reversíveis para hipertensão, incluindo obesidade, apneia do sono, consumo excessivo de álcool e ingestão de certos medicamentos (prednisona, terapia não esteróide, etc.). Se nenhuma condição clara for determinada, seu médico poderá iniciar a investigação de causas secundárias de hipertensão.

Diabetes. Embora o diabetes resulte da deficiência pancreática endócrina (disfunção das células da ilhota beta que produz insulina) e resistência à insulina no tecido adiposo, é essencialmente uma doença do sistema vascular. Como os alimentos digeridos são absorvidos no intestino através da corrente sanguínea portal para o fígado, uma dieta com excesso de glicose e certos tipos de gordura induz hiperglicemia e várias reações inflamatórias. No diabetes, a falta de atividade da insulina faz com que os níveis de glicose permaneçam muito altos na corrente sanguínea. A aterosclerose ocorre de forma acelerada, aumentando duas vezes o risco de derrame em um diabetes.

Fibrilação atrial. A fibrilação atrial (FA) afeta 33 milhões em todo o mundo. Pode ocorrer por diferentes razões, mas ocorre com o sinal do marcapasso no nó atrial ou alterado ou interrompido. As câmaras e ventrículos atriais do coração tornam-se assíncronos, levando a um risco aumentado de desenvolvimento de coágulos. O coágulo é então projetado em direção à circulação cerebral e fica alojado em uma das artérias que produzem um derrame.

A FA provavelmente representa 10-12% de todos os acidentes vasculares cerebrais isquêmicos. Embora algumas pessoas possam não diminuir a tolerância ao exercício e uma sensação de falta de ar, outras podem ser assintomáticas. Outros fatores de risco, como histórico de Cinsuficiência cardíaca ongestiva, Hpressão alta, UMAge> 75, presença de Diabetes, história prévia de Straço (CHADS2); fatores adicionais como presença de doenças vasculares (V), idade> 65 (A) e sexo feminino (Sc) podem ser usados ​​para determinar o escore CHADS2-VASc. O grupo de maior risco tem uma taxa de eventos de 1 ano de 8,8 a 12,3%. Com base nessas pontuações, o médico pode prescrever aspirina isoladamente ou opções de anticoagulação, como coumadin ou um anticoagulante oral mais recente (NoAc).

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Obesidade. O CDC estima que aproximadamente 72% da população dos EUA esteja acima do peso ou obeso (40%) Uma pessoa obesa (IMC maior que 30) é 2 a 3 vezes mais chances de sofrer um derrame do que alguém que está na categoria de peso ideal (IMC <25). A obesidade está associada a várias condições de doenças crônicas, incluindo hipertensão, diabetes e apneia do sono - fatores de risco para derrames.

Hematócrito alto. Um hematócrito elevado é um índice do volume de glóbulos vermelhos associado a aumentos de glóbulos vermelhos ou policitemia. Essa condição pode ser primária (ou seja, superprodução de glóbulos vermelhos da medula) ou secundária. Formas comuns de policitemia secundária incluem reposição de testosterona, apneia do sono e tabagismo. O primeiro passo para descobrir essa condição é receber um hemograma completo pelo seu médico.

Apnéia do sono. O sono é de extrema importância. A pessoa média passa um terço da vida fazendo isso. À medida que envelhecemos ou adquirimos condições de saúde como obesidade, dependência de opiáceos, dependência de álcool e distúrbios neuromusculares, há um aumento na prevalência de uma interrupção nos padrões de sono e apneia do sono. Quando uma pessoa tem apnéia (sem respirar) ou hipopnéia (com menos respiração) durante o sono, a porcentagem de sangue oxigenado diminui e o dióxido de carbono aumenta. Isso aumenta a pressão no pulmão, sinaliza para o coração bater mais forte e, consequentemente, aumenta a pressão sanguínea e a freqüência cardíaca. Consequentemente, a apneia do sono pode levar à hipertensão e fibrilação atrial, ambas associadas ao aumento do risco de acidente vascular cerebral. Quanto pior a apneia, maior o risco de derrame.

Estima-se que mais de 12 milhões de adultos americanos tenham alguma forma de apneia do sono; tantas como 80% não são diagnosticados (e não tratados). Provavelmente, há uma boa razão para rastrear apneia do sono se o seu peso estiver acima de um IMC de 28 anos, sua idade for maior que 50 e / ou você tiver fadiga, pressão alta, diabetes, síndromes de dor crônica, “nevoeiro cerebral”. disfunção cognitiva ou hipotestosteronismo (termo genérico para baixa medida de testosterona sérica – que pode ser causada por insuficiência gonadal ou secundária por apneia do sono). Muitas vezes há muita resistência em obter um estudo do sono (polissonografia), a menos que alguém esteja realmente tendo distúrbios do sono, mesmo que sinta fadiga. Nosso julgamento do desempenho do sono é muitas vezes impreciso.

Os pacientes com AVC devem ser rastreados para apneia do sono após o primeiro episódio, uma vez que a apneia do sono é um fator de risco independente. Num futuro próximo, eu gostaria que todos tivessem acesso a um estudo de polissonografia em casa quando tivessem cinquenta anos, assim como “presenteamos” pacientes com colonoscopias naquele aniversário. É crucial para a compreensão da homeostase do corpo com um teste dinâmico, como um estudo do sono.

Doença da artéria carótida / coronária.

Até 8% de todos os acidentes vasculares cerebrais isquêmicos são atribuíveis a doenças da artéria carótida, as presenças de aterosclerose nas principais artérias do cérebro. Em alguém que se apresentou com um acidente vascular cerebral e tem estenose grave da artéria carótida (mais de 70% de bloqueio relacionado à aterosclerose), há uma redução nos acidentes vasculares cerebrais recorrentes naqueles aos quais a estenose foi tratada. O procedimento típico é conhecido como endarterectomia de carótida, que meus pacientes às vezes chamam de “rototraoter” da artéria carótida.

A doença vascular em uma parte do corpo está associada à doença vascular em outras partes. O sistema circulatório se estende a todos os espaços do corpo que possui células vivas, e vários gatilhos inflamatórios seguem a rede. Só por ter uma história de Mdo miocárdio Euinfarto (ataque cardíaco), há um risco 44 vezes maior de AVC dentro de 30 dias após um infarto do miocárdio e um risco aumentado de derrame no ano seguinte. O risco a longo prazo permanece maior, em 1,6 vezes.

Consumo de álcool ou uso de drogas estimulantes. Substâncias como álcool e drogas estimulantes como metanfetamina e cocaína aumentam a pressão sanguínea e a freqüência cardíaca (no caso das metanfetaminas). Uma metanálise (vários estudos analisados) mostrou um risco aproximadamente 20% aumentado naqueles que consumiam álcool em excesso (risco relativo de 1,2). O uso de metanfetamina pode aumentar o risco de derrame. predominantemente hemorrágica, independentemente da idade. Isso é atribuído aos efeitos dos medicamentos: pressão alta, inflamação vascular (vasculite), toxicidade para os vasos e espasmo dos vasos (vasoespasmo).

Inatividade física. A saúde vascular é protetora contra o derrame e a atividade física promove a saúde vascular. Vários estudos demonstraram que uma maior atividade foi associada a um risco 25% a 64% menor de incidência ou mortalidade por AVC em comparação com os grupos ativos mais baixos. A falta de atividade física também pode ser um mau prognóstico após um primeiro derrame. A inatividade é perigosa para sua saúde.

Hipertrigliceridemia. Muito esforço é gasto na clínica para rastrear os níveis de colesterol para determinar o risco de doença cardíaca. Os médicos geralmente se concentram no colesterol “bom” (HDL) e “ruim” (LDL), sem tanto esforço no valor dos triglicerídeos. Estudos prospectivos não mostraram aumento da ingestão de colesterol associado a um risco aumentado de acidente vascular cerebral. A presença de níveis elevados de LDL e colesterol também não foi estabelecida como um importante fator de risco para acidente vascular cerebral. No entanto, o nível de triglicerídeos se destaca como fator de risco independente para acidente vascular cerebral. A base para esse risco pode ser como ele induz inflamação.

Risco de AVC: De anos a dias antes

Ao longo dos anos e estendendo-se por décadas, um grau relativo de compensação, no cenário de sobrepeso ou obesidade, muda gradualmente para um estado mais descompensado. Uma pessoa pode desenvolver sintomas vagos de cansaço e fraqueza, noites inquietas ou ter inchaço nas pernas. Também pode haver mais sobre estados de doenças, como diabetes e pressão arterial elevada.

Embora essas condições geralmente sejam tratadas como doenças separadas, elas representam um espectro de doenças vistas quando o corpo sofre alterações inflamatórias que aceleram o envelhecimento vascular. r muitos anos. O corpo mostra sinais de alterações devido ao envelhecimento do sistema vascular.

Estudos que avaliam a extensão da aterosclerose, como o escore de cálcio na artéria coronária (CAC), mostram uma forte correlação com o cálcio nas artérias do coração e o risco de derrame e ataque cardíaco. Em um estudo, 95% dos indivíduos que tiveram um derrame tiveram um escore mensurável de cálcio; aqueles com uma pontuação acima de 100 tiveram um risco duas a três vezes maior de derrame ou ataque cardíaco.

pontuação cac

Imagem de ressonância magnética descobriu lesões na substância branca (consistentes com desmielinização – ou deterioração) no cérebro de indivíduos com doenças crônicas sem derrame. Provavelmente, essas alterações estão ocorrendo devido à oxigenação prejudicada (isquemia). Como médico avaliando pessoas com demência, muitas vezes as ressonâncias magnéticas voltam com “alterações microvasculares da substância branca isquêmica” ou leucoarose; às vezes “compatível com as alterações normais do envelhecimento”. Essas alterações foram observadas em pacientes com problemas de saúde vascular e geralmente eu determinava que eles apresentavam apneia do sono moderada a grave. Eu não os consideraria “normais”. Considere essas alterações na ressonância magnética uma indicação para modificação da doença, como otimizar o peso (obesidade e sua associação com pressão alta), cessação do tabagismo e triagem da apneia do sono.

Um estudo avaliou indivíduos quanto aos fatores de risco aceitos para o AVC: incluindo hipertensão, diabetes, tabagismo, hipercolesterolemia e doenças cardíacas. Um aumento nos fatores de risco foi associado a um aumento nas lesões de substância branca na RM; a maior intensidade foi observada naqueles com hipertensão arterial, hipercolesterolemia e diabetes (Lechner et al, 1987).

Curso: O dia

O que é um ataque isquêmico transitório (AIT)?

Uma pessoa apresenta ao hospital uma súbita mudança no estado neurológico, mas os sintomas desaparecem por horas sem alterações permanentes. Isso é conhecido como TIA. Uma definição consensual de AIT é um “episódio transitório de disfunção neurológica causada por isquemia cerebral, medular ou retiniana focal (diminuição do suprimento sanguíneo), sem infarto agudo (morte de tecido).

Considere uma AIT o último aviso antes das alterações permanentes de um acidente vascular cerebral. Até 4% a 20% dos pacientes que sofreram AIT evoluirão para um AVC dentro de 90 dias; em um estudo, 5,1% das pessoas com AIT sofrem derrame dentro de 48 horas. A AIT é um alto preditor de um futuro derrame.

No dia do acidente vascular cerebral, uma pessoa pode passar a manhã em atividades habituais. Se eles são como a maioria das pessoas, talvez nunca precisem procurar um médico para uma emergência. Estima-se que 60% dos americanos não sabem que correm risco de sofrer um derrame. Talvez tenham sido informados de que tinham um “toque de açúcar (diabetes)” ou “um pouco de pressão”. Como essas condições se manifestam ao longo de um espectro, elas podem não ter considerado um risco significativo de acidente vascular cerebral.

Eles podem estar entre 14% -25% das pessoas (aproximadamente 58.000 pessoas nos EUA) que sofrem um acidente vascular cerebral. A hora mais provável do dia para um ataque cardíaco e derrame é de manhã, às 6h30. Isso pode estar relacionado aos efeitos da apneia do sono, que resultam em quedas nos níveis de oxigênio, batimentos cardíacos acelerados e aumento da pressão arterial. Eles podem até se apresentar no dia do acidente vascular cerebral com fibrilação atrial.

Sinais e sintomas de alerta agudos

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AVC isquêmico. Domínio público.

Dia 1 do curso e além

O relógio começa a bater no momento em que uma pessoa tem sinais de acidente vascular cerebral. É quase como se uma redefinição tivesse sido feita, modificando drasticamente a realidade de uma pessoa. Quando uma pessoa é internada no hospital para tratamento agudo, a média de permanência é entre quatro (isquêmica) e sete (hemorrágica) dias. Lá, eles recebem vários testes de diagnóstico para tentar confirmar o motivo do derrame e, possivelmente, receber uma intervenção, se forem candidatos. Em seguida, ele é transferido para um hospital de reabilitação, onde podem ser submetidos a fisioterapia intensiva. Estudos mostram que o período mais significativo de recuperação ocorre nos primeiros três meses após um acidente vascular cerebral, onde ocorreram 48 a 91% da recuperação.

Resumo

O artigo tenta enfatizar os fatores de risco que contribuem para um derrame, que às vezes pode ocorrer muitos anos antes. Compartilhei com você uma apresentação dramática de alguém com um derrame isquêmico que se tornou hemorrágico após trombolíticos. Ela estava entre as pessoas com um terço que sofreram derrame que não sobrevivem.

Como um derrame tem um impacto tão significativo sobre a pessoa e o apoio da família, um esforço em direção à prevenção primária pode proteger alguém das drásticas conseqüências na vida de um derrame. Se você tiver algum dos fatores de risco acima, priorize-os Agora. Consulte o Fórum de saúde nas seções Superando a obesidade e Encontrando bem-estar, que podem orientá-lo ainda mais nesse caminho. Por favor, consulte o seu médico para preocupações específicas relacionadas à sua saúde.

Recursos:

1. As referências estão incorporadas na redação

2. Quais são suas chances de sofrer um derrame:

Stroke Risk Calculator

3. Informações da Northwest Brain Network, incluindo eventos, artigos, blogs da comunidade e conferências on-line

Neuroplasticidade pós-AVC



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Luiz Presso
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